证件名称

证件号码

联系电话

邮政编码

通信地址

电子邮箱

法人或其他组织

单位名称

联系 人

机构代码

联系电话

邮政编码

通信地址

电子邮箱

申请公开内容

信息名称

文号

便于我局查询的特征性描述

信息

用途

□科研□生产生活□其他

具体用途描述：

信息获取方式：□ 电子邮件£邮寄□ 自行领取

申请人签字（单位盖公章）：

本人（本单位）承诺以上相关信息属实。

年月日

本申请于年月日收到。受理编号：年第号

签收人：

年月日